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姓名

性别

民族

政治面貌

出生年月

系别、专业、班级

担任职务

曾获何种奖励或荣誉

先进

事迹

（可另附页）

本次

评选

项目

□优秀共青团员   □优秀共青团干部  

班主任

意见

      签字（盖章）

      年  月  日

系团总支

意见

      签字（盖章）

     年  月  日

院团委

意见

签字（盖章）

年   月   日